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台灣政府公部門無時無刻充滿了低級錯誤!815全台大停電,原因是中油及外包廠商人員誤關了天然氣的輸送閥,釀成了驚天動地的災難。

台北舉辦的世大運,全國注目的棒球賽中法之戰,勝券在握的中華隊,在兩人出局之後,面對最後一顆平凡無奇的外野高飛球,竟然漏接,導致法國逆轉勝,也使中華隊失去四強的晉級資格,全台灣人扼腕嘆息。

在全國矚目的前瞻預算中,各部會把節電裝置及購買的例行費用,全部打包在前瞻的特別預算中,被立委抓包之後,還死不認錯,行政院也堅決不改。

這三個錯誤,都屬於照常理而言,絕對不可能犯錯的狀況,但卻是因為大意、疏忽、欠缺訓練,或敷衍、從權、便宜行事,而導致犯錯,而一旦犯錯,則讓全台灣付出極大的代價。這種絕對不該犯錯、不應犯錯、不可能犯錯的錯誤,就是所謂的「低級錯誤」。

一般而言錯誤可分為三種:一為絕對不該犯的錯誤,為低級錯誤。第二種是有難度、可理解、可接受的錯誤。第三種則是極為困難,勢必會犯錯的當然錯誤。人類所有的努力都在全力避免低級錯誤,減少可理解的錯誤,以及承受解決當然錯誤所帶來的傷害。

低級錯誤最讓人痛心疾首,偶然發生就必須痛下決心檢討,可是在台灣島上的我們竟然在同一時間內,接二連三的發生各式各樣的低級錯誤,我們不禁要懷疑,台灣究竟是發生了甚麼事,為何會連續出錯呢?

會犯低級錯誤通常有幾個層次的原因:

(一)和人有關的原因:大概可分為三種:(1)和訓練有關:要避免低級錯誤,通常要經過嚴格的刻意練習,重複做一件事一直到每次都得到一樣的最佳結果。世大運棒球賽的高飛球漏接,原因就是這一種:訓練不足、練習不夠。(2)和價值觀有關:相關的人、信念並未統一,缺乏共通的共識和信仰,價值觀混亂,最容易犯低級錯誤。(3)紀律廢弛:每個人雖有工作準則,但因紀律廢弛,導致工作者隨興而為,這也是低級錯誤的重要原因,815停電事件可能與此有關。

(二)當組織的價值觀沉淪,組織運作呈現系統性崩壞!組織一定有正常的運作邏輯,也有內稽內控的規定,可是當組織內部價值觀混淆,所有的規範都會被擱置在一旁,日子久了,組織就會呈現系統性崩壞,工作品質不斷下降,出現向下沉淪的惡性循環。

而組織的價值觀為何沉淪?通常來自主事者的目標錯置,當主事者忙於追尋來自高層關愛的眼神,或忙於應付媒體的風向時,組織就會放棄把事情最對、做好的目標,走上敷衍、矯飾之路。中油及行政院的問題,都有組織系統性崩壞的影子。

(三)再進一步追根究柢,低級錯誤充斥的外部環境變因,來自於全社會的國家認同模糊、統獨對立、藍綠衝突,以至於全社會黑白不分,全台灣的公部門,用人考量以政治導向,做事則考量是否吻合上層的意識形態。

台灣社會低級錯誤的不斷出現,問題背後隱藏了組織、結構、系統的更大問題,檢討表象、處罰當事人,都無法改變現狀,必須要真誠面對背後的真相,才有機會改變。
 

 

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何飛鵬:社長的筆記本

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